紹介状

このページには、妊孕性温存の患者さんを凍結施設に紹介する時に必要な書類が集めてあります。各施設でファイルをダウンロードして、もしくはダウンロードしたファイルを各施設の電子ファイルに組み込んで使用して下さい。

  • 初診時には「妊孕性温存診療情報提供書」とともに「妊孕性温存原疾患主治医同意書」を凍結施設主治医宛に記載して下さい。
  • 「妊孕性温存診療情報提供書」は医科診療報酬点数表「診療情報提供書」に準拠していますので、これ以外の紹介状は不要です。
  • 原疾患治療終了後、妊娠許可時には、通常の紹介状とともに「妊孕性温存原疾患主治医妊娠許可書」を凍結施設主治医宛に記載して下さい。
  • 各施設で、紹介元医療機関所在地 名称等をあらかじめ記入したファイルを作成して使用すると作業の手間が省けます。なお、年月日は西暦で記載して下さい。

妊孕性温存の初回紹介時に必要な書類(男女とも)

「妊孕性温存診療情報提供書」

「妊孕性温存原疾患主治医同意書」

妊孕性温存後、妊娠許可時に必要な書類(男女とも)

「妊孕性温存原疾患主治医妊娠許可書」

※一括ダウンロードを希望する時は、こちらを利用下さい

「妊孕性温存原疾患主治医同意書・診療情報提供書・妊娠許可書」